甲方（肇事方）：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式；
甲方委托代理人：

乙方（受害方）：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式）
丙方：××人民调解委员会　

交通事故（详见西交认字【2012】第*号），现依据法律法规，就乙方交通事故损害的赔偿及补偿事宜，自愿达成以下协议：

一、本协议是双方的真实意思表示，自双方签字按手印后即生效。双方均确认本协议是一次性解决双方因交通事故所发生的各项损害赔偿纠纷的法律文书。

二、事故发生后，乙方的医疗费用甲方已支付二万八千元。依据交通事故处理的法律规定及甲方出于人道主义考虑，甲方负责再支付给乙方损害赔偿金及补偿金共计三万二千元人民币，该费用包括住院伙食费、营养费、误工费、护理费、被抚养人生活费、后续治疗费、交通费、住宿费、精神抚慰金、伤残赔偿金等交通事故赔偿中的全部费用。

三、甲方最迟应在2013年  月  日前将全部款项汇入指定账户（户名：   开户行：   账号：     ）。银行转账、汇款凭证视为甲方已经完成付款义务。

四、甲方支付完全部费用后，乙方承诺不再向甲方提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，今后无论乙方伤情发生任何变化，甲方均不再负任何法律责任。
   着重声明：乙方自愿放弃对后续可能够得上伤残等级而应当得到的伤残赔偿金和鉴定费、精神损害赔偿金以及后续需要继续治疗的治疗费用等所有的权利。
五、本协议一式五份，甲乙双方各执一份，甲方代理人一份，以及分别留存于调解中心及交警部门一份。五份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方： 

乙方：
 
协议签订时间：   年   月   日