申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话

      申请事项：伤残等级鉴定

　  　事实与理由：

      贵院依法受理的申请人与×××、×××等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级进行鉴定。

　　　  此致

　　××××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　           　   　申请人：

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